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Tipo di documento d'identità
Numero documento di identità
Documento rilasciato da
ATECO Azienda di appartenenza/Istituto scolastico
Ufficio di appartenenza
Ruolo in ufficio
Telefono mobile (cellulare)
Data di nascita
Luogo di nascita
Luogo di residenza
CAP di residenza
Indirizzo di residenza
Provincia di residenza
Qualifica
Convenzionato
Privo di occupazione
Dipendente
Libero Professionista
(necessario per conferimento ECM)
ProfessioneSeleziona la professione... Medico chirurgo Odontoiatra Farmacista Veterinario Psicologo Biologo Chimico Fisico Assistente sanitario Dietista Educatore professionale Fisioterapista Igienista dentale Infermiere Infermiere pediatrico Logopedista Ortottista/assistente di oftalmologia Ostetrica/o Podologo Tecnico audiometrista Tecnico audioprotesista Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico ortopedico Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico sanitario laboratorio biomedico Terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva Terapista occupazionale Altra professione Studente Studente PHD/Dottorato Massofisioterapista Iscritto all’elenco speciale - art. 5 del D.M. 9 agosto 2019 (necessario per conferimento ECM) (*) in grassetto le professioni per le quali verranno riconosciuti i crediti ECM per questo corso/evento
SpecializzazioneSeleziona prima la professione, poi la disciplina... (necessario per conferimento ECM)
N. Iscrizione Albo professionale
Ambito territoriale (città o provincia)
Nome eventuale Sponsor per il reclutamento
Sì
No
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Il/La sottoscritto/a è informato/a, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni (Codice in materia di protezione dei dati personali; infra: Codice), che il Titolare del trattamento dei dati personali è L’Orsa Maggiore con sede a Vibo Valentia, II Trav via A. De Gasperi 4. E’ altresì informato/a che i dati compresi nel presente modulo saranno utilizzati per le attività connesse allo svolgimento del corso scelto. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e sarà effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi, e potrà consistere in qualunque operazione o complesso di operazioni tra quelle previste dalla legge. Il trattamento sarà eseguito esclusivamente dall’incaricato nominato dal Titolare e/o dal Responsabile interno del trattamento dei dati personali. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto comporta l’impossibilità di partecipare al corso. In qualità di interessato al trattamento dei dati personali, sono stato edotto di poter esercitare i diritti specificati dal Codice mediante richiesta rivolta senza formalità al Titolare ai sensi dell’art. 7 del citato Codice, con particolare riferimento al diritto di cancellazione, opposizione per motivi legittimi e rettifica, anche utilizzando a tal fine l’indirizzo di posta elettronica info@lorsamaggiore.it
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